Os planos de saúde são obrigados a custear a operação plástica de caráter reparador ou funcional em paciente que tenha sido submetido a cirurgia bariátrica, desde que seja parte do tratamento contra obesidade mórbida.
Havendo dúvidas sobre o caráter do procedimento, eles podem usar parecer elaborado por junta médica para chegar a uma decisão. Ainda assim, o resultado que seja desfavorável ao consumidor não retira dele o direito de ação.
Essa foi a conclusão da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, que nesta quarta-feira (13/9) fixou duas teses em recursos repetitivos sobre o tema. Os enunciados têm observância obrigatória pelas instâncias ordinárias.
Eis as teses aprovadas:
- É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento de obesidade mórbida;
- Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
O custeio das operações plásticas por pacientes que foram submetidos a cirurgia bariátrica é motivo de processos porque frequentemente as operadoras de planos de saúde entendem que elas têm caráter meramente estético.
Os pacientes, por sua vez, encaram o procedimento como consequência natural da cirurgia bariátrica, devido aos seus graves impactos no corpo e na saúde.
A jurisprudência das duas turmas de Direito Privado do STJ se firmou no sentido de que a operação reparadora deve ser custeada, desde que fique claro que não se trata de procedimento meramente estético.
Quando a 2ª Seção começou a julgar o tema, houve algum debate sobre a forma como as operadoras de planos de saúde poderiam contestar as indicações médicas que entendessem impertinentes.
Relator da matéria, o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva destacou em seu voto uma manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica relatando aumento do número de procedimentos requeridos de modo abusivo.
“Não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente”, destacou o relator.
Assim, quando houver dúvidas razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de planos de saúde pode usar o procedimento da junta médica especializada, que é orientado pela Resolução ANS 424/2017.
Ela é formada por três médicos: um do paciente; outro da operadora de planos de saúde; e um terceiro que será escolhido em comum acordo e será responsável pelo desempate. Se a posição final for pela recusa ao procedimento, isso não caracterizará negativa de cobertura indevida pela empresa.
No entanto, as operadoras que assim fizerem devem arcar com os honorários dos profissionais médicos. E o resultado apresentado pela junta médica não retirará o direito de ação do paciente, caso seja desfavorável.
Esses pontos foram acolhidos pelo relator após voto-vista da ministra Nancy Andrighi. O ministro Villas Bôas Cueva ainda incluiu uma ponderação final em seu voto.
“Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.”
REsp 1.870.834
REsp 1.872.321