A configuração do dano moral em casos de negativa de cobertura pelos planos de saúde

Tornou-se comum a discussão judicial acerca da ausência de cobertura de alguns procedimentos pelos planos de saúde. E, na grande maioria das demandas, o beneficiário requer, além da cobertura ao procedimento (ou ressarcimento material), a condenação da operadora de planos de saúde ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.

 

Porém, aqui cabe uma discussão se não se trata  de uma banalização do dano moral, alimentado a indústria do ganho fácil, de tirar proveito das situações.

 

Ora, para a configuração do dano moral, a dor deve ser de tal gravidade a ponto de interferir intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-se aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar, não podendo ser configurado em casos de mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, pois tais situações não são intensas e duradouras a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo.

 

Para configurar o dever de indenizar faz-se ainda necessária  a presença de três requisitos, quais sejam: ato ilícito, nexo causal e dano. Destaca-se que a ausência de qualquer um desses pressupostos implica na ausência do dever de indenizar.

 

A esse teor, seguindo entendimento do STJ, e o Tribunal de Justiça do Paraná, vêm afastando sistematicamente os danos morais em casos de negativas de cobertura por operadoras de planos de saúde, entendendo que “O descumprimento contratual somente produz dano moral quando a conduta do contratante culpado lesar alguma dimensão da dignidade da pessoa humana, sendo que na alegada ofensa à integridade psíquica o ato deve ser tal que efetivamente tenha o efeito de causar sentimentos negativos relevantes e capazes de se produzirem no espírito de uma pessoa mediana atuando nas mesmas circunstâncias do ofendido. Apelação provida.” (TJ/PR, Ap. Cível nº577529-9, 10ª C.C, Rel. Des. Albino Jacomel Guerios, DJ 279).

 

Nestes mesmos termos, o entendimento da Ministra Nancy Andrigui, em julgamento de Recurso Especial, dispôs que “Danos morais devidos em razão da divergência quanto à interpretação de cláusula contratual. As recorrentes sustentam, ainda, a necessidade de reforma da decisão recorrida no que diz respeito aos danos morais experimentados pela recorrida, pois a honra e a moral da recorrida não foram atingidas – houve apenas divergência no que se refere à interpretação de cláusula contratual. Assim, “responsabilidade fundada em divergência na interpretação de cláusula contratual por si só não configura dano moral indenizável(fl. 837 – 4º Vol.). O acórdão recorrido, por sua vez, ressalta a evidência do “sofrimento e da aflição da autora/apelada, ao receber injustificável negativa de cobertura pelas Rés para o tratamento de sua saúde, sobretudo por estar acometida de tumor maligno, patologia que reconhecidamente causa repercussões no acervo psicológico do paciente” (fl. 751 – 4º vol). O inadimplemento contratual, individualmente considerado, por vezes acarreta danos materiais e eventual indenização por perdas e danos, mas geralmente não provoca danos morais, que pressupõem ofensa anormal à personalidade. A jurisprudência do STJ se firmou em sentido contrário à tese propugnada pelo TJ/PE, pois o mero dissabor ocasionado pelo inadimplemento contratual não configura, em regra, ato lesivo a ensejar a reparação de danos morais. Corrobora tal assertiva a pacífica jurisprudência deste Tribunal, conforme exemplificam os precedentes a seguir citados: REsp 712.469/PR, Rel. Min. Aldir Passarinho Junior, DJ de 6/3/06; REsp 762.426/AM, Rel. Min. Ari Pargendler, DJ de 24/10/05; REsp 661.421/CE, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJ de 26/9/05; REsp 338.162/MG, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Texeira, DJ de 18/2/02.”. (RECURSO ESPECIAL Nº 1.119.370 – PE (2009/0111582-6 ). (grifo nosso).

 

Destaca-se ainda outra hipótese em que o dano moral deve ser afastado: quando há uma liminar deferida e cumprida, como se posiciona o Superior Tribunal de Justiça: “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO RECEBIDOS COMO AGRAVO REGIMENTAL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA À COBERTURA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRONTO CUMPRIMENTO DA LIMINAR. AUSÊNCIA DE ABALO CARACTERIZADOR DE DANO MORAL. 1. Devem ser recebidos como agravo regimental os embargos de declaração que contenham exclusivo intuito infringente. 2. O mero inadimplemento contratual por si só não enseja dano moral. Hipótese em que a recusa de cobertura deu-se em situação que não era de emergência, tendo sido o atendimento realizado por força de liminar, sem risco à vida ou à saúde do segurado. 3. Agravo regimental a que se nega provimento” (EDcl no REsp 1243813 / PR EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL 2011/0056756-7 – Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – DJe 03/08/2011).

 

Desta forma, quando se trata da configuração de dano moral, defendemos que deve ser analisada em cada caso concreto, sendo inviável a generalização de que a negativa de cobertura de procedimentos pelas operadoras de planos de saúde geram dano moral, uma vez que deve ser levado em consideração pelo juiz o contrato existente entre as partes, em que circunstâncias se deram a negativa, o eventual deferimento de liminar, entre outros aspectos.

 

 

Janaína Martins da Costa Barbosa

OAB/PR 64.485

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